Colecistitis Aguda.

¿Que es?

Etiología.
El 90% de las Colecistitis son Litiásicas. La incidencia es mayor en mujeres y el microorganismo más frecuentemente implicado es E. coli.

Sin embargo, hay casos de Colecistitis Aguda Acalculosa (10%), más frecuentes en varones, que puede verse en pacientes críticamente enfermos, en pacientes traumatizados, en pacientes con quemaduras extensas, tras cirugía biliar, en pacientes con nutrición parenteral prolongada, tras circulación extracorpórea, en el SIDA (CMV, Salmonella, Cryptosporidium), Diabetes mellitus, Aterosclerosis Sistémica y en niños con anormalidades del tracto biliar o con determinadas enfermedades sistémicas. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Gram negativos como E. coli, Klebsiella y también estreptococo del grupo D, estafilococos y Clostridium. Constituye un cuadro muy grave.

Imagen de Colecistectomia Laparoscópica de un paciente con Piocolecisto (Vesícula con Pus).

La Colecistitis Enfisematosa es una forma rara de colecistitis (1%) más frecuente en pacientes varones y diabéticos. Aproximadamente 30-50% son alitiásicas. Se caracteriza por la presencia de gas en la luz y pared de la vesícula, producido generalmente por Clostridium perfringens. Evoluciona como una sepsis rápidamente progresiva, con alta mortalidad.

TAC que demuestra Colecistitis Enfisematosa.

Cuadro Clínico..
El cuadro clínico suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la mayoría resulta de la impactación de un cálculo en el conducto cístico. El paciente se queja de dolor en hipocondrio derecho (primer y más frecuente síntoma), que con frecuencia se irradia hacia escápula, náuseas, vómitos y fiebre. La fiebre puede estar ausente, sobre todo en pacientes mayores. En la exploración, es característica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo). No es habitual la ictericia, sólo cuando se produce una colecistopancreatitis o síndrome de Mirizzi (compresión extrínseca del colédoco por vesícula severamente inflamada). Si el dolor se intensifica de forma súbita, y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de 39ºC y leucocitosis, debe sospecharse una perforación vesicular.

TAC que demuestra Colecistitis Aguda Perforada.

Diagnostico.
El diagnostico se sospecha por el cuadro clínico. Los exámenes de laboratorio suelen demostrar leucocitosis. En las radiografías, en menos del 20% se visualiza un cálculo radiopaco. El Ultrasonido Hepatobiliar es la técnica más utilizada (da signos indirectos).

Ultrasonido de Vesicula Agudizada y sin Litos.

sin embargo, la técnica más específica es la gammagrafía con HIDA (signos directos), salvo si hay colestasis asociada.

Tratamiento.
El tratamiento consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es quirúrgico, dado que existe un alto riesgo de recurrencia.
Existe controversia sobre el momento más adecuado para realizar la Colecistectomía. Una de las actitudes más aceptadas es el tratamiento conservador (que suele ser efectivo en 75% de los casos), “enfriando” la Colecistitis y haciendo cirugía diferida (tras 4-6 semanas). Tras 48 horas de tratamiento conservador se reevalúa al paciente y, si la evolución no es satisfactoria, se indica cirugía de urgencia.

Disección de Vesicula Aguda vía Laparoscópica (se aprecian clips en arteria y cístico)

Otra opción es la intervención precoz (no más de 72 h) para evitar complicaciones.
Se reserva la colecistectomía urgente para aquellos pacientes graves o con colecistitis complicada (alitiásica o enfisematosa).

Si el estado general del paciente es muy malo, se practica colecistostomía guiada por ecografía.

Complicaciones de la Colecistitis Aguda.
– Hidrocolecisto y/o Empiema (Piocolecisto), Vesicular, que necesitan un tratamiento quirúrgico urgente.

– Perforación, que puede ser:
1. Localizada. Progresan los síntomas y aparece fiebre y masa palpable junto con

Absceso Perivesicular (es lo más frecuente).
2. Libre con Peritonitis Biliar.
3. Hacia una visera hueca (fístula colecistoentérica): duodeno (lo más frecuente), estómago, o colon. Suelen ser asintomáticos pero pueden producir íleo biliar.

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